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日間住院 醫療險賠不賠?


不是只有過夜才算住院

買保險最難以接受的,就是保險事故發生之後,保險公司卻以各種理由拒絕給付保險理賠金。以常見的「日間住院不理賠」爭議來說,目前多數法院判決都對保戶有利,值得參考。

對於許多保戶來說,購買保險就是為了萬一發生風險事故,能透過所買的保單獲得經濟上的補償。因此,保戶最難接受的,就是保險公司以「不符保單條款定義」為由而拒絕理賠。

以前述的新聞案例來說,保險公司就是以「日間住院」與契約條款中約定的「住院需以日為單位」不符,且被保險人的病情沒有嚴重到「需要住院」而拒賠。

事實上,案例中所提到的「日間住院」爭議,並不是單一個案,而是近幾年屢屢躍上新聞版面的保險理賠爭議類型。然而,較能讓保戶放心的是,近幾年有關「日間住院」的理賠爭議,各級法院中除了極少的特例之外,其餘幾乎「一面倒」地判決保險公司必須理賠。

符合住院的必要性
大多數能獲得理賠


曾經擔任財團法人金融消費評議中心(以下簡稱「評議中心」)董事長的政大風險管理與保險學系教授林建智強調,多數法院對於「日間住院是否該理賠」的見解是:只要符合「住院的必要性」,不論是「日間住院」、「夜間住院」或「半天住院」,保險公司都應該理賠。

理賠的關鍵不在於文字上的差異,而在於「有沒有住院的必要性」。先以「保險公司不用理賠的特例」來看,曾任壽險公司理賠部門主管,也曾經擔任過評議中心評議委員的陳忠興,就找出《台灣高等法院台中分院民事判決104年度保險上易字第3號》的判決解說,他認為法官會做出「保險公司不用理賠」的判決,應該與「被保險人之醫療紀錄有被保險人主動要求住院之主訴與其他相關事實,認定被保險人其實不具住院之必要性」密切相關。


全文未完,看更多請見《Money錢》2018年10月號第133期


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