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買意外險一定要知道的10件事

這次普悠瑪意外,引起國內外關注,也引燃民眾對意外保障的需求。意外險就是最民眾面對意外時的保障之一。在所有人身相關險種中,意外險的費率最低,也往往是很多人購買的第1張保單。但是,意外險理賠糾紛相當多,因此消費者有必要清楚認識意外險理賠時的限制。
 

 理賠定義嚴 保障範圍少

意外險顧名思義是遭受「意外傷害事故」,而造成殘廢或死亡。保單條款中對於意外傷害事故的定義,是指「非由疾病所引起之外來突發事故」。拆開來看,要「同時符合」3項條件:非疾病、外來、突發,才能獲得保險給付。意外險因為定義最嚴,保障範圍受到很大的限縮。
 

事故原因認定很嚴格

張三突然跌倒,導致顱內出血而死,乍看是一起「意外事件」,受益人申請意外險理賠卻被保險公司拒絕,因為經過保險公司調查,張三是中風發作而突然跌倒,不符合「非疾病」的定義。

「外來」的定義則是「非由身體內在因素而造成的傷害」。例如打球突然扭傷、搬重物突然閃到腰,申請意外險醫療給付時,也會遭到拒絕。因為扭傷、閃腰,是由身體內在因素造成,不是因為身體表面與「外界接觸」而造成,如果是與外界有接觸的撞傷(例如車禍)、挫傷,才能順利申請意外醫療給付。
 

殘廢等級認定爭議多

因事故造成殘廢時,理賠多少就要看「殘廢程度與保險金給付表」,給付比例最高是保額的100%、最少只有5%。能拿到多少理賠,要看殘廢程度而定。是終身不能從事任何工作、或是終身只能從事輕便工作?是日常生活需人扶助、還是日常生活尚能自理?都會影響理賠多寡。而且不是拿著醫院開立的殘廢證明書,就能完全取得保險公司的認可,很多爭議因此而產生。
 

除外責任不理賠

「除外責任」就是保單的不理賠條款,也就是若發生了除外責任所涵蓋的事故,保險公司是不會理賠的。意外險的除外責任項目多,代表不理賠的情況也多。
 

酒駕意外傷亡不理賠

意外險除外責任中有一項:「保險人飲酒後駕(騎)車,其吐氣或血液所含酒精成分超過道路交通法令規定標準者。」當飲酒超標,且駕(騎)車肇事者是被保險人,即使有投保意外險,也無法獲得理賠。但是事故中被波及到的乘客或路人,若有投保意外險,申請理賠並不會受到影響。
 

自殺致死不理賠

在壽險的除外責任中有一項:「被保人故意自殺或自殘」,是無法獲得理賠,「但自契約訂立或復效起2年後,故意自殺致死者,仍負給付身故保險金的責任」。然而,意外險的被保人,即使是契約成立2年後自殺,保險公司仍然可以拒絕給付身故保險金。因為在保險公司的認定中,意外事故應是「不可抗拒」因素造成,而自殺被認為是可抗拒的狀況。
 

不保事項不理賠

「除外責任」可以看成是不理賠的「原因」;「不保事項」則是不理賠的「期間」。也就是在某些特定期間所從事的活動,造成死亡、殘廢或傷害時,保險公司不負給付保險金的責任。包括:被保險人從事角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術、拳擊、特技等競賽或表演;被保險人從事汽車、機車及自行車等競賽或表演。譬如張三參加馬術競賽時,摔下造成死殘,意外險不理賠;但若是平日練習騎馬出狀況,意外險就會理賠。
 

按職業等級計費

意外險費率與性別、年齡無關,只看你的職業屬於哪一等級。有的職業直接被拒保,譬如沿海養殖工人、捕魚人、船員、礦工、戰地記者;也有保險公司只接受特定類別職業的投保。
 

職業更動要書面通知

當被保險人變更職業或職務時,要保人或被保險人應即時以書面通知保險公司。如果新職業(務)的危險性下降,保險公司會自職業(務)變更之日起按其差額比率退還未滿期保險費;反之,則會按差額比率增收未滿期保險費。
 
若被保險人的新職業危險性上升,卻沒有主動通知保險公司,一旦發生保險事故,保險公司只能按其原收保險費與應收保險費的比率折算保險金給付。
 

附加醫療險理賠有差

如果用主約形式購買意外險,可以加買其他附約,譬如醫療險。要注意的是,醫療險附約有不同形式,像是「住院醫療險」、「意外醫療險」,也會影響理賠的申請。
 
如果買住院醫療險附約,只要符合住院要件,就能申請相關的醫療理賠;買意外醫療險附約,就須符合「意外傷害事故」的要件:非疾病+外來+突發,才能申請醫療理賠。$$
 

 
 

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