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「靈魂之窗」眼睛開刀到底什麼保險有理賠?


陳先生因為視力越來越不佳,去醫院診斷需要開刀而且自費裝水晶體,請問他投保的保險有賠嗎?
 
許多人投保保險但是卻不知道在事故發生後那些保單可以辨理理賠,而忘記去申請。如果陳先生有投保「住院醫療保險」與「手術險」和殘廢失能保險,請問那些保單可以理賠?該如何申請呢?
 
首先判斷類型,意外還是疾病?

白內障是屬於內發的疾病類,是健康類型,健康醫療保險中有實支實付與日額給付型,現在醫學發達,目前白內障已經是門診手術就可以治癒的疾病,沒有住院,所以日額型醫療保險是無法理賠的,但是實支實付的醫療險通常有內含手術的費用,部分保單依照條款是有理賠的。
 
可理賠的保險為下列項目:
健康險 給付項目 備註
實支實付型住院醫療險
  • 病房費限額 每日X元
  • 加護病房 每日另給付 X元 
  • 燒燙傷病房限額 每日另給付 X元
  • 雜費限額 X
  • 門診手術 依手術項目理賠
可轉換定額型病房費 每日 X 元
日額型醫療險
  • 病房病房 每日X元
  • 長期住院 每日另給付 X元 
  • 燒燙傷病房限額 每日另給付 X元
  • 住院前、後門診 每日/次 X元
需住院
出院/居家療養金
  • 依照住院日數給付金額
需住院
手術險
  • 依手術項目理賠
手術即理賠
殘廢失能保險
  • 萬一視力損傷導致失能可以理賠
達到殘廢定義
 
 
醫療險的理賠程序須注意事項

1. 醫師診斷證明不夠明確,理賠是依據公正的第三人的文件作為判斷,所以需要透過合格的醫療院所的醫師開立的診斷證明與收據為依歸。
2. 美容與非必要的醫療行為,流產手術也是無法理賠的,例如:割雙眼皮,眼睛雷射手術等等,非必要的醫療行為都是除外不賠的。
 
眼睛的白內障手術可能發生的併發症有許多種可能性,大部分患者都可以在手術後改善視力,而任何手術都有不確定性,沒有任何一位醫師能夠保證手術成功,絕對不會產生併發症。以下為有可能產生的狀況:
 
手術前、中、後 可能發生狀況 其他
麻醉中 眼球後出血、眼球內出血、眼球破裂 白內障患者多為老年人,無法完全排除在手術前、中、後身體會有突發狀況,例如:心肌梗塞、中風、胃出血、心律不整等,甚至死亡
手術中 眼球內大出血、晶核移位、晶體後囊破裂
手術後 眼球內微生物感染、角膜水腫、眼壓持續昇高、傷口裂開、人工水晶體移位、眼內殘留水晶體碎片、葡萄膜炎、黃斑部水腫或視網膜剝離等,嚴重者甚至失明。
資料來源:行政院衛生署國民健康局       整理:王永才
 
萬一導致下列狀況殘廢失能險是有理賠的,如果視力障害符合下列狀況的理賠與認殘等級如下表:
2
視力障害 雙目均失明者 1 100%
雙目視力減退至0.06以下者 5 60%
雙目視力減退至0.1以下者 7 40%
一目失明,他目視力減退至0.06以下者。 4 70%
一目失明,他目視力減退至0.1以下者。 6 50%
一目失明 7 40%
 
權益是屬於知道的人,如果自己購買了保險卻忘記申請理賠,那麼是不會賠的,永才老師就曾幫二位動過白內障手術而不知道應該申請的朋友幫助他們申請而且都理賠下來了,所以自己的權益一定要知道,才能享有自己的保障。


本文由財顧達人王永才授權轉載

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