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拔智齒申請理賠 需要符合哪些條件?


台中劉小姐問:
我上週拔完智齒後向保險公司申請理賠被拒絕,為什麼去年表弟拔智齒時,卻順利拿到保險公司的理賠金?

 大誠保險經紀人處經理
 詹蕙華答:
拔智齒這件事和剖腹產一樣,有很多灰色地帶,保險公司理不理賠,可從以下2個方向來看,首先,與造成(拔智齒)的原因有關,其次是看購買的保單有沒有「除外條款」。

商業保險理賠要件很基本的一點是,要屬於非自願性又必要的醫療行為,拔智齒的原因很多,若只是看牙醫做牙齒保健時,醫生因為智齒沒有其他功用而建議拔除,就不符合「非自願性」原則,保險公司不會理賠。

但若是因為意外造成牙齒斷裂,例如跌倒、車禍,或是因為智齒長橫會影響其他牙齒生長或造成蛀牙,經醫生診斷有拔除必要,且治療中有「切開、麻醉、縫合」的過程(必須註明在診斷證明書上),則保戶可以用「門診手術」的項目,向保險公司申請理賠。

不過,若是購買的保單除外責任條款包含牙齒這個項目,原則上不管造成原因為何,都無法獲得理賠,之所以說有灰色地帶,是因為實務上,也曾有保戶因為車禍撞斷牙齒需要植牙,經爭取後,向保險公司申請理賠獲得給付的成功案例。

此外,有些人進行智齒拔除手術後,因傷口癒合需要而使用膠原蛋白,動輒花費數千元,若拔智齒行為符合保險公司理賠條件,申請理賠時只要診斷書上載明使用膠原蛋白的必要性,可以用雜費項目由保險公司支付。要注意的是,門診手術的雜費只給付手術當天產生的費用,若日後回診有其他雜費支出,則不再理賠。

挑選醫療險時,需不需要考量牙齒的除外條款?一般來說,除非意外事件需要植牙,通常拔牙花的錢並不多,保險的主要功用是幫保戶轉嫁比較不能承擔的風險,也就是保大不保小,在挑選保單時,不需要把牙齒放在最先考量的項目。

全文未完,看更多請見《Money錢》2018年9月號第132期

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