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買到狹義認定的防癌險 理賠難

國人癌症時鐘越轉越快,每5分18秒就有1個人罹癌。防癌險成為國人必備保單,可是若沒看清楚癌症定義就買了保單,有可能罹患癌症,保險公司卻有理由不賠。
 
有買防癌險 為什麼罹癌不理賠?

小陳近期明顯感到不適,主要是頭痛劇烈、不時感到頭昏腦脹,還出現身體無法平衡的情形。小陳去醫院就診,接受腦部影像檢查,發現腦部正中央有陰影,並且已經壓迫到腦幹,由於發生的位置特殊,醫師不建議開腦做病理切片檢查,而是透過血液檢查與臨床評估,確診為腦癌。
 
醫師建議小陳先透過放射線治療讓腫瘤變小,再評估後續是否可以開刀治療。小陳的太太決定向公司請假半年專心照顧他。
 
面對龐大的醫藥費與生活開銷,小陳慶幸還好自己有投保防癌險,至少還能幫忙支應醫療費用,沒想到申請理賠金時,保險公司卻要求,除了醫師診斷書之外,還必須再附上病理切片檢驗報告才能理賠。
 
只是,惡性腫瘤的位置太接近腦幹,醫師都不建議開腦做病理切片了,小陳夫婦實在無法釋懷,連專業的專科醫師都確診為癌症,為什麼保險公司還堅持要提出病理切片才能理賠呢?

各家保險公司對於癌症險保險範圍的認定,有狹義與廣義的區別。偏狹義認定的癌症診斷,會以「經專科醫師病理切片檢驗報告診斷罹患癌症」來認定。在請領癌症醫療給付時,除了要有專科醫師的診斷證明書,還必須附上病理切片檢驗報告。
 
廣義的認定則是有較多診斷途徑,如條款中載明「經醫院醫師藉由病理組織切片檢查、血液學或其他相關檢驗報告診斷……的惡性腫瘤」,意謂除了病理組織切片檢查,還可透過其他檢驗來確診。
 

買癌症險看清楚
認定條件廣義優於狹義

 
台北市立萬芳醫院腫瘤內科賴基銘醫師表示,絕大部分的惡性腫瘤都能透過病理切片的方式診斷,不過,也有極少數情形難以做病理切片,如腫瘤在腦幹正中央,或年事已高、過於體弱無法開刀等。遇到上述情況,醫師還是能藉由高階影像檢查,如磁振造影(MRI)、電腦斷層(CT)及正子造影等判斷是否罹癌,這3種影像檢查目前也普遍用於坊間的健檢項目裡。
 
有多年醫護經驗背景,從事人壽保險事業已經8年的磊山保經業務經理江淑君表示,各家保險公司對於癌症的認定診斷方式不同,醫療金的申請文件要求也不一,一般人在購買保單時鮮少會逐字研究保單條款,尤其保險是負面表列的商品,不會有人能預知自己未來會生什麼樣的疾病。
 
就小陳所購買保單的癌症定義與理賠所要求檢附的文件來看,若小陳無法出具病理切片檢驗報告,他的理賠要求確實難站得住腳。不過,江淑君認為,罹癌是事實,小陳的太太還是能夠積極與保險公司商議,若保險公司仍堅持己見,就向財團法人金融消費評議中心申訴。
 
江淑君建議,保戶在買保單時應多加留意條款內容,尤其是各項保險金理賠的方式,保險公司對於癌症的認定與給付方式,廣義型商品會優於狹義型商品。

全文未完,完整內容請見《Money錢》2017年1月號第112期

 


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