首頁 > 生活消費 > 非必要住院 醫療險可不賠

非必要住院 醫療險可不賠

買了住院醫療險,住院就能理賠嗎?並非如此!住院要理賠,必須符合3大要件及住院必要性。若病情沒必要住院、卻向醫師要求要住院,不見得會賠。
 
買住院醫療險 為何住院不賠?
 
小陳是心血管疾病高危險群的患者,長期在A醫院看診,進行各項檢查,A醫院有小陳最完整的就醫紀錄。去年,小陳因為出現感冒及腸胃炎症狀到A醫院就診,醫師診斷後認為是非傳染性腸胃炎及大腸炎,需要立即入院治療,並要求小陳停止進食,僅以點滴補充養分。
 
小陳住院約1周,出院後向保險公司請求理賠,卻遭保險公司以小陳病況無須住院為由拒絕。保險公司認為,感冒及腸胃炎症狀不見得需要住院,在家觀察亦可,以「沒有住院必要」婉拒理賠。
 
小陳相當不服氣,轉向金融消費評議中心申訴,沒想到金融消費評議中心亦做出與保險公司相同的決定。住院醫療險,不就強調人躺在醫院都能賠嗎?為何不賠?
 
根據住院醫療險理賠的第一條件,確實以必須符合「住在醫院」為前提,但很多人都會誤解,並不是住在醫院,就能獲得理賠。財團法人金融消費評議中心教育宣導企畫處組長陳容盟表示,依據住院醫療險保單條款對住院的定義,必須要符合3大要件:第1是經醫師診斷,因病或傷害必須入住醫院;第2為正式辦理住院手續;第3則必須確實在醫院接受診療。符合這3個要件就是住院,第二層次才是去判斷住院的必要性。

 

住院必要性
理賠爭議第6名

 
陳容盟進一步解釋,有許多疾病不見得一定要住院才能夠治療,有時門診就能處理。「住院必要性」是保戶向保險公司申請理賠時, 常見的紛爭, 在10大理賠常見糾紛之中,就排名第6。
 
以該案例分析,金融消費評議中心醫療顧問認為,小陳入院時生命徵象正常,住院期間也無出現病況加劇的症狀,醫生僅給予口服用藥,治療於門診時執行即可,並沒有住院必要。陳容盟表示,以醫學常規來看,若不嚴重腸胃炎僅需要清淡飲食在家休養即可,不見得需要住院治療,保險公司以沒有住院必要婉拒理賠,並無不妥。
 
但小陳的醫師在當下判定小陳需要入院治療,難道醫師的決定不需要列入考慮嗎?全球人壽表示,各類傷病均有其醫療常規,當被保險人住院狀況明顯不符該傷病的醫療常規時,保險公司會就其傷病狀況及住院期間的治療情形釐清,此時保險公司會委請合作的醫師提供專業意見,而非單以實際診治醫師認定為準。
 
金融消費評議中心也引述過去住院醫療糾紛的法院判決指出,診斷醫師囑咐病人住院,或兼有其他因素的考量,作證難免流於主觀,應由中立第三者鑑定較為客觀。若保戶與保險公司對理賠有爭議的時候,保險公司會參酌第三方意見,並非全以保戶提供的診斷證明書為主。
 
陳容盟表示,金融消費評議中心並無調查權,若有保戶前來申訴, 金融消費評議中心會詢問中心委託的醫療顧問意見,「有些醫療顧問亦是醫療院所院長級專家,能提供客觀意見。」
 
全文未完,完整內容請見《Money錢》2017年5月號第116期

 


第一頁     1     最末頁
最新
出刊
第121期.2017年10月

每月花一杯咖啡的錢,學習新知,創造財富!

本期更多

多種訂閱方案,理財知識看不完!

完整內容
Money錢 電子雜誌哪裡買?
  • myBook雜誌樂讀包
  • Hami書城
  • MZ+
  • ^