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死因是否為意外 誰說了算?


媒體曾報導,有人不慎滑倒撞頭導致身故,但由於事發時「未報警」,家屬事後竟因此領不到意外險理賠金。專家指出,這則報導的歸因錯誤,報警與是否能申請理賠,兩者沒有關係。
 
台中一位陳小姐投訴,多年前先生在自家浴室跌倒,撞到頭後昏迷,送醫住進加護病房10幾天後不幸過世。
 
陳小姐控訴,意外發生後就申請理賠,但保險公司以還在處理為由,拖了快2年才回覆並拒賠。2家保險公司認定她當下沒有報警、也沒有檢察官相驗,而且死亡證明書勾選的死因也不是意外死,無法證明她先生是意外死亡,所以分別無法獲得投保的1千萬、5百萬理賠金。
 
陳小姐痛批,親人發生意外時,當然第一時間先送醫,不會想到要報警,而先生的死因的確也是因為撞擊導致,保險公司的回應對她是二度傷害。
 
其他保險業者對此案例表示,家屬不服死亡證明,應該請法醫解剖,才有保障。

相信很多保戶對這起案例會心生懷疑:如果浴室滑倒身故「未報警」就無法獲理賠,那投保意外險不就很沒保障嗎?這裡有2個觀念要澄清。
 
首先,意外死亡的理賠與否,主要看原因是否符合保單條款中的「意外」定義。經手過不少理賠案件的中華民國勞務士協會創會理事長張凱翔強調,該案例中「未報警」與「領不到意外險理賠金」兩者間完全沒有關係。
 
金融消費者評議中心委員之一的陳忠興根據《保險法》解釋,「意外」必須符合「非由疾病引起」、「外來」及「突發」事故3項條件。前2項說明「非因疾病」,後者則是指偶然、不可預期而瞬間發生的事故。
 

意外死亡判定
事件發生順序是重點

 
案例中理賠與否的關鍵之一在於死者是「先中風、腦幹出血而死亡」或「意外跌倒造成腦幹出血而死亡」。張凱翔指出,「先撞到,後因腦出血而死亡」的理賠機率較大;但如果是先腦出血,導致昏迷,而後撞擊,就要看「撞擊力道是否足以構成死亡」。
 
出事地點是否會因為小病而引發大意外(災難),也很重要,假設答案是肯定的,則爭取到意外死亡理賠的機率就很高。以「先中風,並在浴室跌倒」為例,單純因為意外跌倒而死亡的機率不高,頂多只是身體受傷。
 
假設是開車時中風,導致意識不清,進而出車禍並死亡,除非保險公司能舉證當事人是因為中風而死亡(但此點舉證困難),否則很難以「非意外身故」而不理賠。
 
關於意外險理賠,要澄清的第2個觀念是:死亡證明書中的「死因」雖然是關鍵,但其實這一點並非絕對。陳忠興表示,國人死亡後會開立兩種證明書,一種是死亡證明書,一種是相驗屍體證明書。
 
一般來說,到院前死亡,或是在醫院搶救而身故,若醫院認為患者是「非自然死亡」,根據《醫療法》規定,應報請檢察機關依法相驗,並開立相驗屍體證明書。
 
張凱翔指出,一般司法相驗必須經由屍體解剖才能確認死因,假設家屬不願簽同意書,文件上的死因就不可能是「意外」,而只能寫「心肺衰竭」或「不詳」。
 
陳忠興補充,「相驗屍體證明書」屬於公務員執行職務開立的正式公文書,依《民事訴訟法》第355條,「文書,依其程式及意旨得認作公文書者,推定為真正」。要注意的是,相驗屍體證明書上的死因是「推定」為真正,這並不是指相驗屍體證明書上所勾選的死因為意外,保險公司就須據此理賠傷害險,理賠與否仍須就具體事實認定。
 
也就是說,保險公司可以推翻相驗屍體證明書(檢察官開立)、死亡證明書(醫師開立)的結果,不過,要這麼做,保險公司須負舉證責任,證明死因非意外才行……

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