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買住院醫療險 住院不一定理賠


小陳是心血管疾病高危險群的患者,長期在A醫院看診,進行各項檢查,A醫院有小陳最完整的就醫紀錄。去年,小陳因為出現感冒及腸胃炎症狀到A醫院就診,醫師診斷後認為是非傳染性腸胃炎及大腸炎,需要立即入院治療,並要求小陳停止進食,僅以點滴補充養分。
 
小陳住院約1周,出院後向保險公司請求理賠,卻遭保險公司以小陳病況「沒有住院必要」婉拒理賠。小陳相當不服氣,向金融消費評議中心申訴,沒想到金融消費評議中心亦做出與保險公司相同的決定……住院醫療險,不就強調人躺在醫院都能賠嗎?為何不賠?
 
事實上,住院醫療險理賠的第1條件是必須符合「住在醫院」,但並不表示住院就能獲得理賠。財團法人金融消費評議中心表示,依據住院醫療險保單條款「住院」的定義必須符合3大要件:①經醫師診斷,因病或傷害必須入住醫院;②正式辦理住院手續;③必須確實在醫院接受診療。符合這3個要件後,第2層次才是判斷住院的必要性。
 
許多疾病不見得一定要住院才能夠治療,有時門診就能處理。「住院必要性」是保戶向保險公司申請理賠時,常見的10大理賠糾紛之一,以小陳來說,他入院時生命徵象正常,住院期間也沒有出現病況加劇的症狀,醫生僅給予口服用藥,治療於門診時執行即可,並沒有住院「必要」。以醫學常規來看,不嚴重的腸胃炎僅需清淡飲食在家休養,保險公司以沒有住院必要婉拒理賠,並無不妥。
 
但小陳的醫師在當下判定小陳需要入院治療,難道醫師的決定不需要列入考慮嗎?全球人壽表示,各類傷病均有其醫療常規,當被保險人住院狀況明顯不符該傷病的醫療常規時,保險公司會委請合作的醫師提供專業意見,而非單以診治醫師認定為準。
 
金融消費評議中心引述過去法院判決指出,若保戶與保險公司對理賠有爭議的時候,診斷醫師囑咐病人住院,或兼有其他因素考量,作證難免流於主觀,雙方為保護自己的權益,應由中立第三者鑑定較為客觀。


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