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自己的保險自己管,3大理賠注意事項一次搞定!


投保時,業務人員總會告訴你,各種不同的的項目皆可以申請理賠,但是當我們遇到問題發生時,竟然又受限於諸多的條件,心裡真的不經想問:「那些能理賠的項目到底在哪?」
 
通常保險的理賠項目,會依據各家保險公司的理賠規定而有些微差異,不過保險理賠不外乎,是依據疾病本身、醫療程序、行政規範等發展出合理的基本法律限制

因此我們仍舊可以針對這三大注意事項,探究理賠當中必須被注意的核心要點。
 
疾病本身的注意事項

1. 既往症不賠,住院醫療險僅保障新發生的疾病
(『住院醫療費用保險單示範條款』既往症定義:「本契約所稱『疾病』係指被保險人自本契約生效日(或復效日)起所發生之疾病。」)
2. 保單尚未生效或失效或在等待期發生的疾病
3. 未投保的項目或者未符合保障範圍、不符合定義的病症,例如:投保意外險但發生疾病住院
 
醫療程序的注意事項

1. 醫師診斷證明不夠明確,理賠是依據公正的第三人的文件作為判斷,所以需要透過醫師診斷證明及收據為依歸。
2. 美容與非必要的醫療行為,流產手術也是無法理賠的
3. 非合格醫療院所與醫師
 
行政規範的注意事項

1. 收據非正本,部分保險公司不接受副本理賠
2. 基本資料須符合,例如:改名之後的姓名、身分證字號,等都需要符合
3. 違法事項,如果是因為違法,例如:喝酒導致的意外事故,意外險無法理賠
4. 投保壽險後,二年之內的自殺也無法理賠
 
事先清楚了解申請理賠時,需要哪些文件,先向相關單位申請需要的資料就省時省力,生病住院一出院之後,申請保險理賠,文件要齊全。
 
每一種保險理賠都有基本的文件(詳見表),通常保單條款會有註明,但若能先將這些文件準備好,可以達到事半功倍的效果。尤其是有些保戶不只買一份保單,例如:個人保單、公司團保、學生平安保險等,此時可打電話詢問各家保險公司應備文件,整理記錄即可。
 
各險種申請理賠應具備文件
申請項目 申請保險給付應檢附文件
壽險 死亡 理賠申請書、死亡證明書/死亡宣告判決/相驗屍體證明書、被保險人除戶戶籍謄本、受益人身分證明、保單、繼承表
全殘 理賠申請書、受益人身分證明、殘廢診斷書、保單
部分殘廢 理賠申請書、受益人身分證明、殘廢診斷書
醫療險 手術型醫療 理賠申請書、診斷證明書
日額型住院醫療 理賠申請書、診斷證明書、正本收據
意外醫療 理賠申請書、診斷證明書、正本收據
實支實付型住院醫療 理賠申請書、診斷證明書
重大疾病 理賠申請書、診斷證明書
癌症給付 理賠申請書、診斷證明書
癌症安寧照護 理賠申請書、診斷證明書
意外險 意外醫療 理賠申請書、診斷證明書、正本收據
身故 理賠申請書、死亡證明書/死亡宣告判決/相驗屍體證明書、被保險人除戶戶籍謄本、受益人身分證明、保單、繼承表
全殘 理賠申請書、受益人身分證明、殘廢診斷書、保單
部分殘廢 理賠申請書、受益人身分證明、殘廢診斷書
此表僅提供考,實際申請項目以及所檢附文件,請照個保險公司規劃定辦理
資料整理:王永才
 
本文由財顧達人王永才授權轉載

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